Родилната помощ у нас и препоръките на международните здравни организации

По данни на Националния институт за обществено здраве и анализи, чиято работа е да поддържа здравната статистика, през първите девет месеца на 2019-та у нас са родени 41 828 бебета. За същия период мъртвородените са 229, починалите бебета до шестия ден след раждането – 91, а тези от седмия ден до навършването на една годинка – 122. В повече от половината случаи статистиката отчита, че причината за смъртта са „състояния, възникващи през перинаталния период“. Колко от тях са били предотвратими в България не е предмет на анализ, но сравнението с държави с по-добри показатели би могло да послужи за ориентир.

Цифрите, които „ражда“ българското майчино здравеопазване, от години поставят страната ни сред първенците по детска смъртност в Европейския съюз. Въпреки че през последните 20 години този показател е намалял повече от два пъти (6,4 починали бебета до една годинка на 1000 раждания за 2017г. спрямо 14,4 за 2001г.), нивото остава двойно над средното за ЕС (3,6‰). Двойна над средната за ЕС е и бройката на мъртвородените на 1000 раждания. По-зле от нас се представят единствено Румъния и Малта.

Смъртността сред децата е неточен, но показателен измерител на качеството на грижите, които получават бъдещите майки в дадена здравна система, и дава най-разбираемото послание, че нещо в майчиното здравеопазване не е наред. В българския случай – много неща.

Националната програма за майчино и детско здраве

През 2020г. изтича седемгодишната Национална програма за подобряване на майчиното и детско здраве. Документът е приет през 2013г. и формулира ясно проблемите на майчиното здравеопазване, като набелязва система от мерки за преодоляването им. Сред тях има насочени към качеството – обучения за специалисти, за бременни, за семейства и за подрастващи – но и такива, свързани с подобряването на анализа и политиките. Например надграждане на информационната система за ражданията с данни за обхвата на бременни и деца с профилактични прегледи, и с данни за недоносени деца. Добрите идеи обаче се спъват в реализацията – през декември 2018г. информационният регистър спря работа, а Министерството на здравеопазването обясни, че системата ще се актуализира. Дали това се е случило и как не става ясно, тъй като към днешна дата публично достъпни данни на сайта няма. Подобен е резултатът и от останалите предвидени в документа мерки – някои от тях са реализирани частично, други не са изобщо, а трети са изпълнени според разписаното на хартия, но не дават търсените резултати (какъвто е случаят със Здравно-консултативните центрове за майчино и детско здраве).

Майчино здраве за здравноосигурени и здравнонеосигурени

От години специалистите, осигуряващи грижа за бъдещи майки, алармират, че пакетът с прегледи и изследвания за здравноосигурените бременни жени е небалансиран, и включва много срещи с бременната, без да осигурява тяхното качество. Липсват официални насоки за поведение при проследяване на бременност, не са регламентирани и голяма част от високотехнологичните изследвания, с които съвременната медицина прави всяка бременност по-предвидима – комплексния скрининг, феталната морфология, а при нужда – и феталната ехокардиография. Здравнонеосигурените бременни жени пък са почти напълно лишени от грижа, въпреки че инвестицията в тяхното здраве е превенция срещу много по-големи здравни разходи за техните деца в бъдеще. По данни на НЗОК през 2018г. са платени ражданията на над 9000 неосигурени жени, около 3000 прегледа на неосигурени бременни и едва два пакета с полагащите им се изследвания. Това означава, че най-малко 10% от всички родени през годината бебета са били „изненада“ за здравната ни система.

Грижа, базирана на доказателства

За бъдем коректни обаче, трябва да признаем, че когато става дума за родилна грижа, институциите са само върха на айсберга от дефицити и неуредици. По причини, които изискват дълъг и задълбочен анализ, родилната медицина у нас упорито, продължително и удивително успешно се съпротивлява срещу препоръките на международни здравни и професионални АГ-организации, каквито са СЗО (Световната здравна организация), FIGO (Международна федерация по гинекология и акушерство), ICM (Международна конфедерация на акушерките) и др. През есента на 2018г. FIGO излезе със серия от публикации, публикувани в престижното научно списание The Lancet. Заглавието на въвеждащата публикация е „Цезаровото сечение: как да спрем епидемията“, а в текста се пояснява, че когато е направена без строги медицински индикации, тази интервенция носи ненужни краткосрочни и дългосрочни неблагоприятни последици върху здравето и на майката, и на бебето. Според международните експерти, медицински обоснованият процент раждания със секцио е около 20%. В България този процент нараства с между 1 и 2 пункта на година, като през 2020 вероятно ще достигне 50.

През януари 2019г. неправителствени организации, обединени под името Мрежа за съвременна родилна грижа, публикуваха недостъпните дотогава на български език препоръки на СЗО за поведение при водене на физиологично раждане. Стана ясно, че организацията препоръчва редица мерки, които излизат извън чисто медицинската експертиза, и са свързани с насърчаване на физиологичния ход на раждането чрез създаване на комфорт и спокойна среда за раждащата – ясна, навременна и уважителна комуникация с медицинския екип, предварителен план за поведение по време на раждането, достъп на придружител по време на целия процес, възможност за свободно движение и смяна на позите, достъп до лека храна и напитки и др. Нито една от тези възможности обаче не е достъпна рутинно за българката, а някои не се предлагат в нито едно родилно отделение в страната, без значение дали родилката може и иска да си плати.

През лятото на същата година излезе и доклад на специалния докладчик на ООН за насилието срещу жени, посветен на нарушаването на човешките права при оказването на акушерски грижи. Вербалното насилие и униженията срещу родилки от години са обект на внимание от работещите в сферата. Този документ, преведен а български от специалиста по медицинско право Мария Шаркова, обаче разкрива като насилие и редица интервенции, когато те се извършват рутинно, а не по строга необходимост. Освен цезаровото сечение, сред тях попадат епизиотомията, окситоциновата инфузия, прийома на Кристелер, както и всяка медицинска интервенция, извършена без адекватно информиране на раждащата и получаване на нейното съгласие.

На фона на всичко това, в най-новите препоръки на Българското дружество по акушерство и гинекология за водене на раждане е записано, че при прием на родилка, специалистът е ангажиран с „предоставяне на балансирана информация за това кои са достъпните методи и подходи в условията на съответното лечебно заведение, както и насърчаване за съобразяване с това“.

Акушерки и акушер-гинеколози

Една от причините за описаните по-горе проблеми е изваждането на акушерката от рутинната грижа за здравите бременни жени и воденето на неусложнени раждания. През последните десетилетия следенето на бременност и раждането се доминират от лекарите акушер-гинеколози. Добрата практика в други европейски държави показва, че осигуряването на продължаваща акушерска грижа за нискорисковите бременни води до по-евтина медицинска помощ, по-добри здравни резултати за майките и бебетата (по-малко интервенции, по-малко преждевременни раждания и по-малко изгубени бременности) и по-високо ниво на удовлетвореност на родилките. У нас акушерките са нормативно лишени от самостоятелност и в момента нямат възможност да проследяват бременност, да водят раждане и да оказват постпартални грижи без лекарска супервизия, въпреки че точно това са разписаните им компетенции. Предложение на Министерството на здравеопазването за законови промени може да направи възможно разкриването на изцяло акушерски практики. Отказва се обаче възможността тези практики да сключват договор със здравната каса, което означава, че ако решат да работят самостоятелно, акушерките ще разчитат пациентките да им плащат изцяло от джоба си. Дори и този проблем да бъде решен обаче, ще са нужни усилията на самото съсловие, за да се върне общественото доверие към акушерската професия, на която в момента се гледа като на подпомагаща. Съвременните препоръки обръщат внимание, че неусложнените бременност и раждане са физиологични процеси. Когато до главата на всяка нискорискова бременна жена стои високата и скъпа експертиза на лекаря акушер-гинеколог, това намалява и оскъпява достъпа на тези, които наистина се нуждаят – случаите на усложнения. А експертът по нормално раждане е акушерката.

По данни на НСИ към 31.12.2018г в страната работят малко над 3150 акушерки и 1400 акушер-гинеколози. Според съсловната организация на професионалистите по здравни грижи, още 8000 акушерки са нужни, за да отговорят на нуждата от качествени грижи за бременните и раждащите у нас. Сериозен проблем е високата им средна възраст – 53 години – както и неравномерното им разпределение: в областните центрове Разград и Ямбол например има само един или двама акушер-гинеколози и 25-26 акушерки. По-лошата новина обаче е, че стопяването на акушерките е световен феномен. Затова СЗО обяви 2020г. за година на сестрите и акушерките. Целта е обществата и техните правителства да обърнат внимание на тези професии, преди кадровата криза да е поставила съвременната медицина на колене. Издигането на акушерската професия не е в противовес на интереса на жените да получат уважителна и индивидуализирана грижа по време на своята бременност и раждане. Нещо повече – двата процеса са абсолютно неделими.

Автор: Надежда Цекулова, журналист и активист в каузата за реформа в майчиното здравеопазване, избрана за „Човек на годината“ през 2016 от Българския хелзинкски комитет за приноса й за защита на човешките права чрез нейната дейност по изобличаване на нередностите в Център „Фонд за лечение на деца“.
Национална мрежа за децата