Резус несъвместима бременност
Кръвните групи се определят в момента на зачеването, когато клетките на майката и на бащата създадат новия живот, и са общо четири – A, B, AB и 0. Съществува и т.нар. резус фактор (Rh), който е различен при всеки човек.
При около 85% от хората, живеещи в Централна и Източна Европа, той е положителен (Rh+), а при останалите 15% е отрицателен (Rh-). Резус-факторът (Rh) всъщност представлява антиген, който се намира върху клетъчната мембрана на червените кръвни клетки (еритроцитите). Той се състои от шест антигена, които се комбинират по различен начин, но най-голямо значение има D-антигенът.
Резус-антигенът по еритроцитите на плода може да се установи още в шестата седмица на бременността. Той, както и кръвната група на бъдещото бебче, не се променят.
Първият случай на резус-конфликтна бременност е докладван през 1606 г. във френския печат. Описано е раждането на близнаци, първият от които бил много оточен и починал веднага след раждането. Второто бебе пожълтяло и също починало след няколко дни. Няколко века по-късно станало ясно, че и при двете деца ставало дума за една и съща болест, но с различна степен на изява на клиничната картина – резус-несъвместима или още наречена конфликтна бременност. За резус-конфликтна бременност се говори, когато в организма на резус-отрицателна майка се изработват антитела към резус-антигена, разположен по повърхността на еритроцитите на резус-положителен плод. Подобна ситуация може да възникне, само когато майката е резус-отрицателна (Rh-), а бащата – резус-положителен (Rh+). При подобна конфигурация на родителските резус-фактори вероятността от възникване на подобно състояние е 50%.
Не се установява конфликтна бременност, обаче, ако ситуацията е противоположна – бащата е резус-отрицателен (Rh-), а майката резус-положителна (Rh+). Няма риск и при еднакви за двамата бъдещи родители резус-фактори. По време на бременността кръвта на бебето не влиза в контакт с кръвта на майката до момента на раждането. Ако обаче това стане, имунната система на майката започва да произвежда антитела, защото го възприема като чужд организъм. Ако това се случи при първа бременност, не настъпва резус–конфликт.
Организмът на майката все още има слаб имунен отговор и антителата не преминават през плацентата, не предизвикват разпадане на феталните еритроцити и увреждане. Проблем има, когато тази жена забременее отново. Тогава организмът започва да произвежда антитела от самото начало на бременността, те преминават през плацентата, попадат в плода, атакуват и разрушават червените му кръвни клетки. При този процес се отделя веществото билирубин, който е токсичен за бебето и уврежда мозъка му. Клиничната картина в такива ситуации варира до тежки форми и смърт на плода. Главен рисков фактор за появата на резус–конфликтна бременност е попадането на определено количество кръв от бебето в майчиното кръвообращение .
Доказано е, че кръвотечение дори в ранния период на бременността с количество под 0,1 ml и може да бъде достатъчно за сенсибилизилане на бременната жена. Това означава активиране на имунната система на жената при първия контакт с антигена, вследствие на което тя започва да образува антитела. По този начин организмът на майката е готов, когато срещне за втори път този антиген, т.е. при втора бременност, да реагира по–бурно. Попадането на кръв от бебето в майчиното кръвообращение може да стане при усложнения на бременността като прееклампсия, преждевременното отлепване на плацентата, кръвотечения по време на бременността, цезаровото сечение, ръчното отстраняване на плацентата след раждане, външното верзио (обръщане) на плода при раждане, хорионбиопсия, амниоцентеза, аборти – спонтанни, терапевтични и по желание. Колкото е по-напреднал срокът на бременността, толкова по-голяма е вероятността за попадане на кръв от плода в майчиното кръвообращение и сенсибилизиране на бременната.
При всяка следваща конфликтна бременност процесите започват по-рано и уврежданията на плода са по-тежки. Около 60% е вероятността Rh-отрицателна жена да роди Rh-положително дете. Сред европеидната популация около 10% от всички бременности са Rh-несъвместими. В по–малко от 20% от тези случаи настъпва сенсибилизация на майката, тъй като не при всички се изработват антитела. Съвременната медицина предлага профилактика срещу резус–конфликтната бременност чрез прилагането на препарата Анти D-гама глобулин. Той се инжектира на резус-отрицателната жена още след първото раждане и възпрепятства образуването на антитела в кръвта й. Това е единственият сигурен начин за предпазване от резус-конфликт при следваща бременност. Препаратът съдържа концентрирани Анти-D антитела, които неутрализират оставащите в кръвта на жената еритроцити на новороденото. Така те се разграждат и майчината имунна система няма възможност да образуват антитела срещу тях. Тази профилактика предпазва следващите бременности на жената. Профилактика с Анти D-гама глобулин трябва да се прави на всички резус-отрицателни бременни след аборт – спонтанен, терапевтичен или по желание, както и при извън маточна бременност при резус-положителен партньор. На профилактика с Анти D-гама глобулин подлежат всички резус-отрицателни бременни с кръвотечение през бременността, особено следствие от заплашващ аборт. В този случай според някои школи профилактична доза трябва да се поставя на всеки 3 месеца до раждането. След инвазивни пренатални диагностични методи като амниоцентеза и хорионбиопсия също трябва да се прави профилактика, ако раждането няма да настъпи до 3 месеца след манипулацията.
Разбира се, проследяването на бременни с отрицателен резус фактор след раждане на близнаци също трябва да се вземе под внимание. Макар и профилактирани с Анти D-гама глобулин, пациентките могат да се окажат сенсибилизирани в следваща бременност, предвид предишната си двуплодна бременност. При резус-конфликтна бременност пациентката трябва да бъде следена. Още в началото на всяка бременност трябва да се определят кръвната група и резус-принадлежността на бъдещия баща. Ако той е хетерозиготен носител на алела за резуз фактор (т.е. един има алел за “+ “кръвна група и един алел за “-“ кръвна група), то е необходимо да бъде изяснена резус-принадлежността на плода.
Така сме сигурни какъв е резус-факторът на плода и при отрицателен бъдещата майка трябва да е спокойна. В миналото само чрез инвазивни манипулации като амниоцентеза и кордоцентеза е била доказвана кръвно-груповата принадлежност на плода, което в последните 10 години се измести от пренатални неинвазивни тестове. Ако плодът е Rh (+) или бащата е хомозиготен носител на алела за резус фактор, то тогава бременността се проследява по по-специфичен начин. Има необходимост от по-често проследяване на майката за образуване на антитела, което става ежемесечно преди 24 гестационна седмица (г.с.) и на всеки две седмици след 24 г.с.
Когато количеството на тези антитела е в нормална граница, приложение на Анти D-гама глобулин се прави в 28-35 г.с. Ако обаче титъра на антитела е над горна граница на нормата, Доплер изследване на средна мозъчна артерия определя дали има опасност плодът да развие на анемия или не. Изследването се прави на седмични интервали и се препоръчва раждане в 38 г.с. Ако обаче плодът има данни за анемия преди термин, то кортикостероидна профилактика, вътреутробно кръвопреливане и проследяване са оптимални за конкретния случай за добър и безпроблемен завършек на бременността.
В съвременната фетална медицина чрез специализирано ултразвуково изследване, извършено от сертифициран специалист в тази област, има възможност по индиректен начин да се постави диагноза анемия на плода. Още след 18 г.с. чрез специализирана доплерова велосиметрия може да бъде изследвана т.нар. средна мозъчна артерия на плода. Чрез нея, както и чрез общия изглед на плода, лекарят специалист по фетална медицина може да мониторира неговото състояние през бременността. Когато критериите за фетална анемия бъдат изпълнени, то е възможно да се извърши т. нар. вътреутробно кръвопреливане – манипулация, при която под ултразвуков контрол се пунктира пъпната вена, взима се кръв за определяне на феталния хемоглобин и хематокрит, чрез което по вече директен начин се определя степента на феталната анемия. Чрез специални формули се изчислява количеството кръв, която трябва да се прелее. Донорската кръв е “0” с отрицателен резус фактор и тя се прелива през вече пунктираната пъпна вена.
17,832 преглеждания
